Does ascitic fluid filtration improve the microbiological diagnosis of spontaneous bacterial peritonitis? An experimental laboratory study / A filtração do líquido ascítico melhora o diagnóstico microbiológico da peritonite bacteriana espontânea? Um estudo experimental laboratorial

Background: Spontaneous Bacterial Peritonitis (SBP) is a serious and frequent complication among cirrhotic patients with ascites and can be diagnosed by cytological analysis of the ascitic fluid. The microbiological culture of ascitic fluid, however, is positive in less than 40% of SBP cases, which often results in inappropriate antimicrobial therapy. Empirical therapy may be suboptimal, increasing patient's risk of aggravation, or overestimated, unnecessarily boosting bacterial resistance. Objective: This experimental laboratory study aimed to standardize and verify the technical feasibility of ascitic fluid vacuum filtration, as a way to optimize the etiological diagnosis of SBP, compared to the automated method. Method: The method evaluated and standardized in this study was ascitic fluid vacuum filtration. Its principle is the concentration of bacteria on a filter membrane. Results: This study included 36 cirrhotic patients treated at a public university hospital between 11.13.2017 and 06.30.2019. Among them, 47.2% (17/36) presented cytology test results compatible with SBP. For these patients, culture sensitivity using the automated method was 35.3% (6/17), against 11.8% (2/17) with the vacuum filtration method. Conclusion: In conclusion, vacuum filtration does not improve the microbiological diagnosis of SBP in this population compared to the automated method (AU)

Contexto: A Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE) é uma complicação grave e frequente entre pacientes cirróticos com ascite, diagnosticada por meio da análise citológica do líquido ascítico. A cultura microbiológica do líquido ascítico, por sua vez, é positiva em menos de 40% dos casos de PBE, o que resulta frequentemente na instituição de terapia antimicrobiana inapropriada. A terapia empírica pode ser subótima, aumentando o risco de agravamento do paciente, ou superestimada, impulsionando desnecessariamente a resistência bacteriana. Objetivo: Estudo experimental laboratorial, propôs padronizar e verificar a viabilidade técnica da filtração a vácuo do líquido ascítico, como forma de otimizar o diagnóstico etiológico na PBE, comparativamente ao sistema automatizado de culturas de sangue. Método: O método avaliado e padronizado neste estudo foi a da filtragem a vácuo do líquido ascítico. Esse tem como princípio a concentração da bactéria em uma membrana filtrante. Resultados: Nesse estudo, foram incluídos 36 pacientes cirróticos atendidos em um hospital público universitário, entre 13.11.2017 e 30.06.2019. Entre eles, 47,2% (17/36) apresentaram citologia compatível com PBE. Nesses, a sensibilidade da cultura pelo método semi-automatizado foi de 35,3% (6/17) e da cultura pelo método da filtragem a vácuo foi de 11,8% (2/17). Conclusão: Em conclusão, a filtragem a vácuo não melhora o diagnóstico microbiológico da PBE em relação ao método automatizado (AU)

Does ascitic fluid filtration improve the microbiological diagnosis of spontaneous bacterial peritonitis? An experimental laboratory study / A filtração do líquido ascítico melhora o diagnóstico microbiológico da peritonite bacteriana espontânea? Um estudo experimental laboratoria

ABSTRAC: Background: Spontaneous Bacterial Peritonitis (SBP) is a serious and frequent complication among cirrhotic patients with ascites and can be diagnosed by cytological analysis of the ascitic fluid. The microbiological culture of ascitic fluid, however, is positive in less than 40% of SBP cases, which often results in inappropriate antimicrobial therapy. Empirical therapy may be suboptimal, increasing patient's risk of aggravation, or overestimated, unnecessarily boosting bacterial resistance. Objective: This experimental laboratory study aimed to standardize and verify the technical feasibility of ascitic fluid vacuum filtration, as a way to optimize the etiological diagnosis of SBP, compared to the automated method. Method: The method evaluated and standardized in this study was ascitic fluid vacuum filtration. Its principle is the concentration of bacteria on a filter membrane. Results: This study included 36 cirrhotic patients treated at a public university hospital between 11.13.2017 and 06.30.2019. Among them, 47.2% (17/36) presented cytology test results compatible with SBP. For these patients, culture sensitivity using the automated method was 35.3% (6/17), against 11.8% (2/17) with the vacuum filtration method. Conclusion: In conclusion, vacuum filtration does not improve the microbiological diagnosis of SBP in this population compared to the automated method. (AU)

RESUMO:Contexto: A Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE) é uma complicação grave e frequente entre pacientes cirróticos com ascite, diagnosticada por meio da análise citológica do líquido ascítico. A cultura microbiológica do líquido ascítico, por sua vez, é positiva em menos de 40% dos casos de PBE, o que resulta frequentemente na instituição de terapia antimicrobiana inapropriada. A terapia empírica pode ser subótima, aumentando o risco de agravamento do paciente, ou superestimada, impulsionando desnecessariamente a resistência bacteriana. Objetivo: Estudo experimental laboratorial, propôs padronizar e verificar a viabilidade técnica da filtração a vácuo do líquido ascítico, como forma de otimizar o diagnóstico etiológico na PBE, comparativamente ao sistema automatizado de culturas de sangue. Método: O método avaliado e padronizado neste estudo foi a da filtragem a vácuo do líquido ascítico. Esse tem como princípio a concentração da bactéria em uma membrana filtrante. Resultados: Nesse estudo, foram incluídos 36 pacientes cirróticos atendidos em um hospital público universitário, entre 13.11.2017 e 30.06.2019. Entre eles, 47,2% (17/36) apresentaram citologia compatível com PBE. Nesses, a sensibilidade da cultura pelo método semi-automatizado foi de 35,3% (6/17) e da cultura pelo método da filtragem a vácuo foi de 11,8% (2/17). Conclusão: Em conclusão, a filtragem a vácuo não melhora o diagnóstico microbiológico da PBE em relação ao método automatizado. (AU)

Insuficiência hepática crônica agudizada está independentemente associada com menor sobrevida em pacientes com peritonite bacteriana espontânea / Acute-on-chronic liver failure is independently associated with lower survival in patients with spontaneous bacterial peritonitis

ABSTRACT BACKGROUND: Spontaneous bacterial peritonitis (SBP) is a decompensation of cirrhosis with an in-hospital mortality ranging from 20% to 40%. OBJECTIVE: The purpose of this study is to analyze if EASL-CLIF definition of acute-on-chronic liver failure (ACLF) is able to predict mortality in cirrhotic patients with SBP. METHODS: Historical cohort study conducted in a public tertiary care teaching hospital. Data from medical records from January 2009 to July 2016 were obtained by searching the hospital electronic database for samples of ascites collected in the period. Electronic and physical medical records were analyzed and patients were included if they were over 18-years old, with cirrhosis and an ascites fluid compatible with SBP: 69 patients were included. Liver-specific scores were calculated and Kaplan-Meier survival analysis was used for univariate analysis and a stepwise approach to the Cox regression for multivariate analysis. RESULTS: All cause mortality was 44%, 56.5% and 74% for 28-, 90- and 365-day, respectively. The prevalence of ACLF was 58%. Of these, 65% grade 1, 17.5% grade 2 and 17.5% grade 3. In multivariate analysis, the use of proton-pump inhi­bitors, alanine transaminase lower than 40 U/L, hemoglobin higher than 9 g/dL, absence of ACLF and lower CLIF-SOFA and MELD scores were independently associated with higher survival for both 28- and 90-day interval. CONCLUSION: The presence of ACLF and higher CLIF-SOFA scores were independently associated with higher 28- and 90-day mortality in cirrhotic patients admitted due to SBP.

RESUMO CONTEXTO: A peritonite bacteriana espontânea (PBE) é uma descompensação da cirrose com uma mortalidade intra-hospitalar de 20% a 40%. OBJETIVO: O objetivo deste estudo é analisar se a definição de insuficiência hepática crônica agudizada (IHCA) como definido pelo consórcio EASL-CLIF é capaz de predizer mortalidade em pacientes cirróticos com PBE. MÉTODOS: Coorte histórica conduzida em um hospital de ensino público terciário. Foram obtidos dados de prontuários médicos de janeiro de 2009 até julho de 2016, buscando no banco de dados eletrônico do hospital por todas as amostras de ascite coletadas no período. Prontuários eletrônicos e físicos foram analisados e os pacientes com mais de 18 anos com cirrose e líquido de ascite compatível com PBE foram incluídos. Foram incluídos 69 pacientes. Escores específicos para o fígado foram calculados e a análise de sobrevida de Kaplan-Meier foi utilizada para a análise univariada, e uma abordagem progressiva para a regressão logística de Cox foi usada para a análise multivariada. RESULTADOS: A mortalidade por todas as causas foi 44%, 56,5% e 74% para 28-, 90- e 365-dias, respectivamente. A prevalência de IHCA foi de 58%. Desses, 65% grau 1, 17,5% grau 2 e 17,5% grau 3. Na análise multivariada, o uso de inibidores da bomba de prótons, alanina transaminase menor que 40 U/L, hemoglobina acima de 9 g/dL, ausência de IHCA e menores valores dos escores CLIF-SOFA e MELD foram independentemente associados com maior sobrevida para ambos intervalos de 28- e 90-dias. CONCLUSÃO: A presença de IHCA e maiores valores de CLIF-SOFA foram independentemente associados em maior mortalidade para pacientes cirróticos admitidos por PBE no intervalo de 28- e 90-dias.

Infecciones espontáneas en el paciente cirrótico: características clínicas y microbiológicas en una cohorte bi-institucional del Uruguay / Spontaneous infections in cirrhotic patients: clinical and microbiological characteristics in a bi-institutional cohort from Uruguay / Infecções espontâneas em pacientes cirróticos: características clínicas e microbiológicas em uma coorte biinstitucional do Uruguai

Resumen: Los pacientes cirróticos hospitalizados presentan una alta prevalencia de infecciones bacterianas. Entre ellas, las denominadas infecciones espontáneas del cirrótico, que incluyen la peritonitis bacteriana espontánea, la bacteriemia espontánea y el empiema bacteriano espontáneo, constituyen un grupo particular, con un elevado riesgo de complicaciones y mortalidad. El presente trabajo tiene como objetivo describir y caracterizar las infecciones espontáneas en el cirrótico, la microbiología prevalente y su perfil de resistencia antibiótica, en 2 centros asistenciales de Montevideo-Uruguay. Se realizó un estudio transversal, descriptivo y multicéntrico, que incluyó pacientes con cirrosis hepática hospitalizados, en el periodo marzo 2018-marzo 2019. Del total de pacientes ingresados con cirrosis (156), 25 (16%) desarrollaron una infección espontánea del cirrótico. En 24 de estos pacientes (96%) la cirrosis se encontraba en estadios avanzados (Child-Pugh B-C, MELD＞15). La forma de presentación más frecuente fue la peritonitis bacteriana espontánea (52%), seguida de la bacteriemia espontánea (40%) y del empiema bacteriano espontáneo (8%). El aislamiento microbiológico fue posible en 17 casos (68%). En 12 de ellos (70%) se aislaron bacilos Gram negativos, en 4 (24%) bacilos Gram positivos, y Candida en 1 solo caso. Se identificaron 3 cepas productoras de BLEE (2 K. pneumoniae y 1 E. coli), y 4 microorganismos con otros perfiles de resistencia antibiótica (2 E. faecalis, 1 K. oxytoca, 1 E. cloacae). La prevalencia de microorganismos multirresistentes fue del 41%, siendo todos los casos en el grupo de adquisición nosocomial. La realización de otros estudios en esta área podría aproximarnos al conocimiento de la epidemiología local, para la optimización de los tratamientos empíricos dirigidos a los microorganismos más prevalentes, con el objetivo de mejorar el abordaje de las infecciones en los pacientes con cirrosis.

Abstract: Hospitalized cirrhotic patients present with a high prevalence of bacterial infections. Among them, spontaneous cirrhotic infections include spontaneous bacterial peritonitis, spontaneous bacteremia and spontaneous bacterial empyema, which constitute a particular group, with a high risk of complications and mortality. The work above aims to describe and characterize the spontaneous infections in the cirrhotic, the prevalent microbiology and its resistance profile, in 2 healthcare centers in Montevideo-Uruguay. A multicenter, descriptive, cross-sectional study was held, including hospitalized patients with liver cirrhosis, between March 2018 - March 2019. 25 (16%) of the 156 patients admitted with cirrhosis developed a spontaneous cirrhotic infection. 24 (96%) of these patients were in an advanced stage of their disease, (Child-Pugh B-C, MELD＞15). The most frequent presentation was the spontaneous bacterial peritonitis (52%), followed by the spontaneous bacteremia (40%) and the spontaneous bacterial empyema (8%). Microbiological isolation was possible in 17 cases (68%), of which 12 (70%) developed gram negative bacilli, 4 (24%) gram positive bacilli and 1 case Candida. 3 ESBL producing strains were identified, (2 K. pneumoniae and 1 E. coli), and other 4 microorganisms with different antibiotic resistance profile (2 E. faecalis, 1 K. oxytoca, 1 E. cloacae). The prevalence of multiresistant microorganisms was 41%, all of nosocomial acquisition. Research on this topic may provide more knowledge about the local epidemiology, improving the empiric treatments, targeting the most prevalent microorganisms, in order to better approach the infections in cirrhotic patients.

Resumo: Pacientes cirróticos hospitalizados presentam alta prevalência de infecções bacterianas. Dentre elas, as chamadas infecções cirróticas espontâneas, que incluem a peritonite bacteriana espontânea, a bacteremia espontânea e o empiema bacteriano espontâneo, constituem um grupo particular, com alto risco de complicações e mortalidade. O presente trabalho tem como objetivo descrever e caracterizar as infecções espontâneas em pacientes cirróticos, a microbiologia prevalente e seu perfil de resistência aos antibióticos, em 2 centros de saúde em Montevidéu-Uruguai. Foi realizado um estudo transversal, descritivo e multicêntrico, que incluiu pacientes hospitalizados com cirrose hepática, no período de março de 2018 a março de 2019. Do total de pacientes internados com cirrose (156), 25 (16%) desenvolveram infecção cirrótica espontânea. A cirrose estava em estágios avançados, em 24 desses pacientes (96%) (Child-Pugh B-C, MELD ＞ 15). A forma de apresentação mais frequente foi peritonite bacteriana espontânea (52%), seguida de bacteremia espontânea (40%) e empiema bacteriano espontâneo (8%). O isolamento microbiológico foi possível em 17 casos (68%). Em 12 deles (70%) foram isolados bacilos Gram negativos, em 4 (24%) bacilos Gram positivos e Candida em apenas 1 caso. Foram identificadas 3 cepas produtoras de ESBL (2 K. pneumoniae e 1 E. coli) e 4 microrganismos com outros perfis de resistência a antibióticos (2 E. faecalis, 1 K. oxytoca, 1 E. cloacae). A prevalência de microrganismos multirresistentes foi de 41%, todos no grupo de aquisição nosocomial. A realização de outros estudos nesta área poderá nos aproximar do conhecimento da epidemiologia local, para a otimização de tratamentos empíricos direcionados aos microrganismos mais prevalentes, com o objetivo de melhorar o manejo de infecções em pacientes com cirrose.

Infecção por Pasteurella multocida em paciente cirrótico: relato de caso / Pasteurella multocida infection in a cirrhotic patient: a case report

Pasteurella multocida é uma bactéria que coloniza todo o trato gastrointestinal de cães e gatos. A infecção em humanos ocorre quando há arranhadura ou mordida por esses animais. Um subgrupo de pacientes com estado imunológico comprometido, como os cirróticos, possui certa propensão a desenvolver infecções sistêmicas por este germe. Neste relato descrevemos o caso de uma paciente com doença hepática alcoólica descompensada a partir de uma celulite em membro inferior direito (MID), peritonite bacteriana espontânea (PBE) e sepse, com culturas positivas para P. multocida. A despeito da antibioticoterapia e tratamento clínico adequado, o desfecho foi desfavorável. A paciente não apresentava história de mordida ou arranhadura por cães ou gatos.

Pasteurella multocida is a bacterium that colonises the entire gastrointestinal tract of cats and dogs. Infection in humans occurs when there is scratch or bite by these animals. A subgroup of patients with compromised immune status, such as cirrhosis, has a certain propensity to develop systemic infections by this germ. We describe a case of a patient with uncompensated alcoholic liver disease from a cellulitis in the lower limb, spontaneous bacterial peritonitis and sepsis, with positive cultures for P. multocida. Despite antibiotic therapy and appropriate clinical treatment outcome was unfavorable. The patient had no history of a bite or scratch by dogs or cats.

Perfil microbiológico e de resistência bacteriana das peritonites bacterianas espontâneas do Hospital Geral de Caxias do Sul / Microbiologic and bacterial resistance profile of spontaneous bacterial peritonitis of Hospital Geral of Caxias do Sul

Introdução: A peritonite bacteriana espontânea (PBE) é uma das infecções mais frequentes nos pacientes cirróticos, acarretando uma alta morbimortalidade. Métodos: Estudo transversal, retrospectivo, descritivo. Feita revisão dos prontuários de líquidos de ascite com cultura positiva para PBE. Resultados: Os bacilos gram-negativos constituíram 57,1% das culturas positivas, sendo que E. coli foi responsável por 28,5%, seguida por Klebsiella sp. (14,2%). Cocos gram positivos corresponderam a 38% e, destes, os mais incidentes foram Enterococcus sp. (23,8%) e Streptococcus sp. (9,5%). Conclusão: A amostra analisada apresentou maior prevalência de enterococcus em comparação com o descrito na literatura mundial. Devido à mudança do perfil microbiológico, percebe-se a necessidade de uma instituição analisar o seu perfil microbiológico, para melhor assistência aos seus usuários (AU)

Introduction: Spontaneous bacterial peritonitis (SBP) is one of the most common infections in cirrhotic patients, leading to high morbidity and mortality. Methods: Cross-sectional, retrospective, descriptive study. A review of records of ascites fluid with positive culture for SBP was carried out. Results: Gram-negative bacilli constituted 57.1% positive cultures, and E. coli accounted for 28.5%, followed by Klebsiella sp (14.2%). Gram positive cocci accounted for 38%, and of these the most frequent ones were Enterococcus sp. (23.8%) and Streptococcus sp. (9.5%). Conclusion: The sample showed a higher prevalence of enterococci as compared with what is described in world literature. Due to the change in the microbiological profile, we highlight the need for an institution to analyze its microbiological profile, for better assistance to its members (AU)

Evolução da coinfecção de peritonite bacteriana espontânea e vírus da imunodeficiência humana em pacientes cirróticos / Spontaneous bacterial peritonitis and human immunodeficiency virus co-infection's development in cirrhotic patients

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A cirrose hepática é um processo patológico irreversível do parênquima hepático, caracterizado pela presença de fibrose hepática, nódulos de regeneração e reorganização da arquitetura lobular. A evolução do paciente cirrótico é insidiosa, inicialmente assintomática ou com sintomas inespecíficos, como perda de peso e fraqueza, até quadros graves decorrentes da necrose hepatocelular e hipertensão portal. A insuficiência hepática gera maior suscetibilidade às infecções, desde a diminuição da remoção de endotoxinas e bactérias até quadros de imunossupressão. Uma possível consequência desta deficiência imunológica é a peritonite bacteriana espontânea (PBE), atingindo cerca de 30% dos pacientes cirróticos descompensados. A infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) tem como característica o tropismo por células de defesa, especialmente os linfócitos TCD4, comprometendo assim a função do sistema imunológico. O objetivo deste estudo foi observar a evolução da coinfecção da PBE e o HIV, em pacientes cirróticos com diagnóstico de PBE (controle) e pacientes cirróticos com PBE e portadores do HIV, correlacionando etiologia da hepatopatia, grau de comprometimento da função hepática, contagem de linfóMédicacitos TCD4 e tratamento. MÉTODO: Estudo transversal, retrospectivo, descritivo, analisando-se 143 prontuários de pacientes atendidos no Hospital Escola Hélvio Auto, no período de janeiro de 2004 a dezembro de 2008, com diagnóstico de cirrose hepática complicada com PBE. RESULTADOS: A etiologia mais frequente da cirrose foi hepatite C (41,3%). O grupo com coinfecção PBE/HIV apresentou níveis menores de albumina (2,9 ± 0,6 g/dL) em relação ao grupo controle (3,4 ± 0,6 g/dL), com valor de p = 0,001, além de apresentar maior mortalidade (37% versus 21%), com p = 0,026. CONCLUSÃO: Os dados coletados confirmaram pior evolução clinica quando há coinfecção de PBE/HIV.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: The liver cirrhosis is an irreversible pathological process in liver parenchyma characterized by the presence of hepatic fibrosis, regenerative nodules and lobular architecture's reorganization. Cirrhotic patients' evolution is insidious, initially asymptomatic or nonspecific symptoms such as weight loss and weakness, due to severe hepatocellular necrosis and portal hypertension. Liver failure results in an increased susceptibility to infections, since the decrease of endotoxins and bacteria's removal to immunossupression. A possible consequence of this immunodeficiency is the spontaneous bacterial peritonitis (SBP), reaching about 30% of decompensated cirrhotic. The human immunodeficiency virus' (HIV) infection has as characteristic tropism for immune cells, especially CD4 T lymphocytes, thus compromising immune system?s function. This study objective was to observe the spontaneous bacterial peritonitis (SBP) and HIV co-infection in patients with liver cirrhotic and controls, to correlate the etiology of hepatic's disease, degree of impairment of liver function, CD4 count and treatment. METHOD: Analysis of data taken from 143 patients records attended in Hospital Helvio Auto, in the period of January 2004 to December 2008, with diagnosis of liver cirrhotic complicated with SBP. RESULTS: The most common etiology of cirrhosis was hepatitis C (41.3%), and the group coinfected with SBP/HIV had lower levels of albumin (2.9 ± 0.6 g/dL) p = 0.001, and higher mortality (37% versus 21%) p = 0.026, compared the group with SBP. CONCLUSION: The data collected confirm a worse outcome when there is clinical co-infection SBP/HIV.